oS efeitoS placebo

Outubro 31, 2009 § 2 comentários

Depois da minha fracassada tentativa de contar com as indicações dos leitores para emplacar aqui o “Ciência Traduzida” desse mês, recorri ao velho e bom NeuroLogica Blog, do qual me tornei leitora assídua.

O texto abaixo é, então, uma livre-tradução do post “The” Placebo Effect Proven?, publicado no referido blog em 26/10/09 por Steven Novella, neurologista da Universidade de Yale.

Você sabia que não há apenas um efeito placebo, mas sim vários? Tomou conhecimento de notícias recentes que incorretamente anunciaram que o efeito placebo foi provado cientificamente? Então conheça essa história e oS efeitoS placebo no texto do Dr. Novella.

“O” efeito placebo provado?

Um estudo recente, da forma como  noticiado na New Scientist, dá a entender que pegou o efeito placebo no flagra usando ressonância magnética funcional. É um estudo interessante, e pela primeira vez mostra uma correlação neuropsicológica a decréscimos do efeito placebo em relatos de dor.

Porém, a notícia do ponto alto do estudo, uma vez mais, difunde conceitos impróprios sobre a natureza do efeito placebo – especificamente o fato de que há muitos efeitos placebos e não um efeito placebo. Qualquer referência a “o” efeito placebo é, portanto, enganador – esse é um atalho conveniente, mas inoportuno dada a incorreção conceitual.

Quando se refere a “o” efeito placebo, o que a maior parte das pessoas quer falar é sobre um efeito psicológico real que deriva da crença nos efeitos de um tratamento – um efeito de natureza além da razão. Porém, o efeito placebo, como mensurado em ensaios de pesquisa clínica, tem uma definição operacional bem específica. É todo e qualquer efeito além da resposta psicológica ao tratamento em si.

Isso inclui qualquer resposta psicológica relacionada à crença no tratamento, mas também um grande número de fatores psicológicos, como viés de resposta, viés de confirmação, justificação de risco e viés de avaliação. Também inclui efeitos não específicos relacionados ao fato de se estar participando de um estudo de pesquisa clínica – as pessoas se tratam melhor quando estão sendo observadas, quando estão sendo relembradas de sua enfermidade devido à atenção freqüente a que estão submetidas e quando são encorajadas pela esperança do benefício. Tais fatores efetivamente afetam a aderência a outros tratamentos e estilos de vida mais saudáveis – em outras palavras, as pessoas demonstram maior aderência a outras medicações que estejam tomando e podem comer melhor, exercitar-se mais etc.

Essas variáveis e outras configuram a razão para estudos duplo-cegos. Se os estudos não são duplo-cegos, esses efeitos placebo irão se misturar com os efeitos psicológicos do tratamento, se houver algum.

Também, muitas pessoas incorretamente concluem que “o” efeito placebo não ocorre em crianças pequenas ou em animais, mas isso é totalmente incorreto. Os efeitos placebo resultam também do viés do observador, de quem quer que seja que esteja interpretando os efeitos do tratamento em um animal.

Ainda é preciso enfatizar que os efeitos placebo mensurados diferem muito a depender da enfermidade e dos resultados sendo estudados. O maior efeito placebo é para dor, tipicamente entre 25-35%. Isso faz sentido uma vez que a dor é uma experiência subjetiva e sujeita a uma ampla variedade de fatores modificadores, como humor e expectativa. Mas também conhece-se há um bom tempo a existência de opiódeis naturais no corpo, denominados endorfinas, que se ligam a receptores e inibem a dor, da mesma forma que os mais potentes analgésicos o fazem. Portanto, há um mecanismo psicológico conhecido por meio do qual os efeitos mentais podem inibir a dor.

Outra área em que ocorre um robusto efeito placebo é em qualquer doença que é agravada por estresse psicológico, como o risco de ataques cardíacos. Portanto, qualquer intervenção que possa reduzir o estresse, ou apenas o fato de estar sob tratamento, tem um conhecido mecanismo psicológico por meio do qual a enfermidade pode ser mitigada.

Mas para outras doenças, em que não há um mecanismo psicológico conhecido, os efeitos placebo mensurados são muito menores. Talvez o exemplo mais dramático seja o da sobrevida no câncer. Nesse caso, temos uma doença agressiva e um desfecho definitivo – morte ou sobrevida. O resultado é praticamente nenhum efeito placebo no caso de sobrevida no câncer.

E aqui está o problema em fundir todos os efeitos placebo como se fossem um único grande efeito além da razão: como há um amplo e provável efeito placebo para dor, as pessoas pensam que há um amplo e provável efeito placebo para tudo e que isto é evidência de algum efeito mental místico sobre o corpo (na ausência de mecanismos psicológicos conhecidos).

Isso nos traz ao estudo em questão. O que os pesquisadores fizeram foi olhar para um modelo experimental de dor – calor aplicado à pele. Então eles compararam [a ação de] um creme em relação a um creme placebo e os sujeitos [experimentais] reportaram cerca de 26% menos dor mesmo com o creme placebo (exatamente no meio da resposta placebo típica para dor). Isso não é nenhuma novidade; mas eles também avaliaram as medulas espinais dos sujeitos e observaram que os respondedores ao placebo apresentavam um decréscimo no sinal das vias de dor similar à resposta aos analgésicos de fato.

A notícia está fazendo isso parecer como se “o” efeito placebo tivesse sido finalmente provado – tipicamente passando por cima de todas as nuances dessa questão. Porém, embora interessante, esse estudo não adiciona muita novidade à nossa compreensão [do fenômeno]. Nós já temos conhecimento sobre o efeito placebo para dor, e a hipótese mais aceita é de que este é devido às endorfinas e, portanto, esperaríamos um decréscimo nos sinais de dor na medula espinal. Esse estudo confirma isso – mas não muda nosso conhecimento sobre isso. Ainda, o estudo não investiga o mecanismo de decréscimo. Nós assumimos que é devido às endorfinas, mas é só.

A intenção não é criticar o estudo de forma alguma – é apenas um reporte. Trata-se de uma boa prova de conceito e abre o caminho para futuros estudos que venham a averiguar quais áreas cerebrais estão envolvidas nos efeitos placebo para dor. Também seria interessante verificar se há alguma diferença na atividade cerebral entre respondedores e não respondedores ao placebo. Isso pode inclusive levar a formas futuras de otimização dos efeitos placebo para dor ou de deflagração destes não farmacologicamente.

Eu considero importante fazer essas observações com relação ao efeito placebo porque [este conceito] é amplamente mal compreendido e essa confusão é explorada para embasar todo tipo modalidades e intervenções médicas não científicas ou mesmo danosas.

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